В настоящее время твердо установлено, что летальность при ожогах стоит в прямой зависи- мости от площади поражения. Критической границей размеров ожога, нередко приводящей к летальному исходу, является треть поверхности тела; при ожогах менее трети поверхности тела процент выздоровлений увеличивается; при площади ожога в 10—15% поверхности тела число выздоровевших всегда превышает число умерших. Ниже приведено влияние размера обожженной поверх- ности на летальность по данным карт углубленной характеристики. Если при ожогах, максимально обширных по распространению, т. е. в преде- лах 76—100% общей поверхности тела, летальность принять за 100, то при ожогах 51—75% поверхности тела она будет выражаться, как 87,0, при ожогах 31—50% — как 64,0, при ожогах 21—30% —как 31,0, при ожогах 11—20% — как 5,0; при ожогах до 10% общей поверхности тела летальность была минимальной и составляла 0,5. С уменьшением поверхности ожога летальность резко пони- жается.

Зависимость летальности при ожогах от своевремен- ного проведения общих и местных мероприятий в порядке неотложной помощи наглядно иллюстрируют следующие данные. Если летальность при оказании первой помощи при ожогах через сутки и свыше принять за 100, то при подаче первой помощи через 13—24 часа после ожога летальность составляла 50,0, через 7—12 часов — 48,0, через 3—6 часов — 31,0, через 1—2 часа — 3,0; при немедленном оказании первой помощи при ожоге летальность составляла всего 1,0. При более позднем проведении общих и местных мероприятий при ожогах число выздоровевших уменьшается, а число летальных исходов возрастает. При оказании первой помощи пострадавшим через сутки и позже с момента ожога погибает половина больных.

З а к р ы т ы й с п о с о б . Н. Н. Петров (1942) отмечает, что при лечении мазевыми повязками умерло 7,6% (13 человек). И. А. Горбань сообщает о летальности в 24,0— 30,0%. Однако с тех пор как мази были заменены витаминсодержащими веще- ствами (рыбий жир и др.), летальность при ожогах значительно снизи- лась. Согласно наблюдениям X. М. Трандофилова, она составляла 10,4%; по П. А. Наливкину, летальный исход при этом методе лечения имел место в' 3,3%. По данным карт углубленной характеристики, летальность при лечении ожогов повязками' с рыбьим жиром выразилась всего в 1,5%. П о л у о т к р ы т ы й с п о с о б л е ч е н и я , согласно литератур- ным данным и материалам военного времени, применялся сравнительно редко; он составлял 0,7% по отношению ко всем прочим способам лечения. У И. А. Горбань летальность при лечении ожогов орошением риванолом равнялась 8,0—12,0%; по данным А. Л. Полянцева, касающимся 100 пострадавших от ожогов, она достигла даже 16,0% (по данным мирного времени). По материалам карт углубленной характеристики, при лечении ожо- гов атим способом летальный исход отмечен всего лишь в 2,3%. С м е ш а н н ы й с п о с о б л е ч е н и я о ж о г о в . По данным карт углубленной характеристики, смешанный способ лечения пострадав- ших от ожогов дал летальность в 2*/2 раза меньше, чем открытый способ. Если летальность при открытом способе лечения ожогов принять за единицу, то при смешанном методе лечения она составляла 0,4, при полуоткрытом способе — 0,4; летальность была минимальной при закры- том методе лечения ожогов — 0,3.

В главе «Осложнения» уже упоминалось, что после ожога организм пострадавшего претерпевает ряд изменений, вызванных как непосредственно ожогом, так и различными осложнениями. Последние зачастую начинаются уже с момента травмы и нередко являются основной причиной смерти. Летальный исход к числу всех пострадавших с общими ослож- нениями составлял 20,7%. Иными словами, 4/s всех пострадавших, имевших общие осложнения после ожоговой травмы, выздоровели, а Ve погибла. Если принять летальность при сепсисе за единицу, то на втором месте по опасности для жизни пострадавшего стоит пневмония, при которой летальность выражалась в 0,8. При шоке летальность составляла 0,47, а при токсемии, несмотря на ее преобладающую частоту среди получивших ожоги, летальность была всего лишь 0,1. Прочие осложнения (со стороны сердца, почек и других органов), наблюдавшиеся в единичных случаях, ввиду незначительного числа их, в расчет не принимались. Ожоговый шок может наблюдаться от первого до четвертого дня травмы; в первые сутки он зависит исключительно от тяжести ожога, в последующие дни шоковое состояние может быть вызвано или недоста- точно активным лечением первоначального шока, или в ряде случаев преждевременной транспортировкой тяжело пострадавшего на следую- щий этап эвакуации. В первые сутки после ожога летальность при шоке наблюдалась в 58,0% всех случаев, через 24—48 часов от шока погибло только 32,0% пострадавших, на 3-й сутки — только 6,0%, на 4-е сутки — 4,0%. Токсемия может быть причиной смерти уже на 2-й день после ожога (1,7 %); однако основное проявление этого осложнения наблюдается на 3-й, 4-й, 5-й и последующие дни после ожога, когда оно обычно расце- нивается как интоксикация организма вначале белкового, а затем бакте- риального происхождения. Летальность при токсемии уже со 2-го дня после ожога постепенно прогрессирует, давая наиболее высокие цифры во вторую декаду с мо- мента травмы. Сепсис может явиться причиной смерти уже на 6—9-й день после поражения (3,3%); гораздо чаще от этого осложнения погибали в период от 10-го до 30-го дня с момента ожога и в последующее время; максималь- ная летальность при сепсисе наблюдалась в период от 10-го до 45-го дня болезни. Осложнения со стороны легких могут служить причиной смерти в любое время после ожога. При ожогах лица пламенем с одно- временным поражением верхних дыхательных путей пневмония может обусловить смертельный исход уже на 2-й день после ожога; однако чаще от этого осложнения пострадавшие погибают на 6—9-й день бо- лезни, и к 45-му дню смерть от пневмонии может расцениваться как редкое явление. Таким образом, первые IV2 месяца с момента травмы являются чрез- вычайно опасным периодом для получившего обширные ожоги — на этот отрезок времени падает до 85,0% всех летальных исходов от ожогов; если больной оправился от шока, то он рискует погибнуть от токсемии, а затем от сепсиса. Кроме того, жизни пострадавшего в течение всего этого времени угрожает пневмония и другие заболевания дыхательных путей, кото- рые, пожалуй, не в меньшей мере чреваты печальными последствиями, чем приведенные выше осложнения. Максимальная летальность среди получивших ожоги наблюдается в первые сутки (14,3%); в последующие дни процент летальных исходов постепенно снижается (8,9; 6,9; 4,9 и т. д.). Если в первые 24 часа все 100% получивших ожоги погибают исклю- чительно от шока, то на вторые сутки шок является причиной смерти только в 88,8% случаев, зато отдельные лица могут умереть в результате токсемии (5,6%) и осложнений со стороны легких (5,6%). На 3-й, 4-е, 5-е сутки основной причиной летального исхода среди получивших ожоги является токсемия (64,3—70,0 — 100,0%). От 6-го до 9-го дня после ожога более половины получивших ожоги (58,3%) погибает еще от токсемии, значительное число (29,2%) — от осложнений со стороны легких; в единичных случаях (8,3%) смерть наступает от сепсиса; в дальнейшем число летальных исходов от сепсиса воз- растает, летальность же от токсемии и легочных осложнений постепенно идет на убыль, и через 1У9 месяца и позже после ожога пострадавшие в основном (75,0%) погибают уже от сепсиса. Таким образом, при обширных ожогах тела опасность может гро- зить жизни пострадавшего в течение нескольких месяцев; ставить прогноз в это время следует с очень большой осторожностью.

При анализе материала карт углубленной характеристики с точки зрения результатов лечения ожогов были установлены следующие кли- нические исходы. Полное выздоровление наступило у 92,7% выздоровев- ших. Выздоровление с контрактурами различной степени имелось в 4,5/о случаев, выздоровление с обезображивающими рубцами на месте ожога — в 1,8%, выздоровление с трофическими язвами было установлено У 1,0%. Клиническую оценку результатов лечения в зависимости: а) от сте- пени ожогов, б) от размера последних по отношению к общей поверх- ности тела и в) от методов лечения пострадавших, иллюстрируют приво- димые ниже таблицы. Зависимость клинических исходов от площади ожога видна: чем больше размер обожженной поверхности, тем реже наступает полное выздоровление, тем чаще осложнения и тем выше летальность. Сводная таблица различных методов лечения ожогов и клинических исходов при этом, составленная на основе анализа всего мате- риала карт углубленной характеристики, позволяет сделать некоторые выводы относительно частоты применения того или другого метода при лечении ожогов в течение Великой Отечественной войны, а также и в отно- шении результатов лечения тем или иным способом. Закрытый метод лечения ожогов применялся в военное время в поло- вине всех случаев (50,8%); вдвое реже (26,6%) пользовались открытым методом; при лечении всех ожогов применяли смешанный способ, к кото- рому прибегали иногда сравнительно поздно, притом в тех случаях, когда открытый метод лечения оказывался явно безуспешным или было необхо- димо эвакуировать пострадавших в другое лечебное учреждение. Полное выздоровление чаще всего наблюдалось при закрытом методе лечения (95,8%) и самый низкий процент полного выздоровления (82,6) наблюдался при смешанном способе лечения.

Максимально высокий процент к о н т р а к т у р (11,9), р у бц о в (2,9) и т р о ф и ч е с к и х я з в (2,6), полученных при смешанном способе лечения, следует объяснять не методом лечения, а тем обстоятель- ством, что возникновение этих осложнений при лечении ожогов открытым или полуоткрытым способом явилось основным показанием к переводу пострадавших на смешанный метод лечения, при котором возможно применение различных механотерапевтических мероприятий, способ- ствующих ликвидации указанных последствий ожогов. Наконец, летальность при лечении ожогов открытым способом втрое выше, чем при лечении другими методами. Это лишний раз подчеркивает, что открытый метод лечения ожогов не должен применяться в- военно- полевой обстановке. Обширные ожоги тела надо расценивать не только как местное пора- жение кожных покровов, но и как тяжелое общее заболевание, сопро- вождающееся - в ряде случаев значительными изменениями со стороны различных систем организма. Поэтому для полноценного лечения ожогов необходима организация специализированных госпиталей армейского и фронтового подчинения с надлежащим оборудованием, лабораториями в штатом квалифицированных врачей и среднего медицинского, пер- сонала. Четырехстепенная классификация ожогов во время Великой Отече- ственной войны оправдала себя полностью. Тяжесть ожога, его течение и исход прямо пропорциональны раз- мерам поражения, поэтому необходимо ввести единый метод определения площади ожога в процентном отношении к общей поверхности тела. Рациональное лечение ожогов состоит из первоначально оказываемой помощи, мероприятий по борьбе с шоком и токсемией, хирургической обработки пораженной поверхности и последующего лечения пострадав- шего. При оказании первой помощи безусловно противопоказано смазыва- ние обожженной поверхности вазелином или жирами, так как это затруд- няет последующую первичную обработку ожога. При обширных ожогах пострадавшего, находящегося в состоянии шока, следует доставить с места происшествия на ПМП, где должны быть проведены первоначальные мероприятия по борьбе с шоком и пре- доставлен необходимый покой. Только после улучшения общего состоя- ния эта категория пострадавших может быть эвакуирована на ДМП или в ХППГ. Обожженные участки у всех пострадавших от ожогов, независимо от сроков поражения, размеров и степени ожога, при отсутствии явлений шока должны быть подвергнуты тщательной хирургической обработке. При наличии явлений шока это допустимо лишь после их исчезновения или резкого ослабления. Дальнейшее лечение следует проводить только закрытым методом, применяя масляные и жировые (рыбий жир и др.) повязки. Открытый метод лечения в условиях военно-полевой обстановки не оправдал себя, так как дал максимальное число осложнений и смертель- ных исходов. Лечение ожогов III степени проводилось по установленной единой системе и включало первичную хирургическую обработку раны в лечеб- ных учреждениях войскового и армейского района и вторичное активное закрытие ее путем пластики кожи на последующих этапах санитарной эвакуации. Последнее мероприятие должно прочно войти в систему повседнев- ной работы хирургов лечебных учреждений армейского и фронтового подчинения, где каждая рана после ожога уже с момента поступления должна быть взята на особый учет с точки зрения возможности и сроков вторичного закрытия ее. При ограниченных ожогах III степени целесообразно уже в первые дни госпитализации произвести иссечение обожженных участков с после- дующим наложением глухого шва или пластическим закрытием раны. При обширных поражениях III степени пересадка кожи произво- дится после явного улучшения общего состояния пострадавшего и оттор- жения некротических участков. Ранняя пересадка кожи при ожогах .значительно сокращает сроки лечения и предотвращает образование рубцов, контрактур и других осложнений. Успех в лечении ожогов в период Великой Отечественной войны был достигнут благодаря включению помощи обожженным в общую систему специализированного лечения, принятую в медицинской службе Советской Армии.

Давно известно, что чем глубже ожог, тем чаще бывают различные осложнения и, следовательно, тем больше возможностей смертельного исхода. Влияние степени ожога на летальность иллюстрируют следующие данные. При ожогах I степени летальных исходов не наблюдалось. Если при поражении IV степени, наиболее опасной для жизни пострадавших, летальность принять за единицу, то при ожогах II степени летальность выразится в 0,03, при III степени — в 0,14. Таким образом, при ожогах III степени по сравнению с ожогами II сте- пени летальность увеличивается почти в 5Va Pa3> a ПРИ ожогах IV степени по сравнению с ожогами III степени летальный исход учащается в 6—7 раз.

В л и я н и е л о к а л и з а ц и и о ж о г о в . Зависимость смер- тельных исходов от локализации ожогов выражается в следующих цифрах: если летальность при наиболее опасных для жизни ожогах туловища принять за единицу, то при поражении головы летальность будет состав- лять 0,19, при ожогах таза — 0,23, верхних конечностей — 0,05, при пора- жении нижних конечностей —0,16. Ожоги туловища следует считать наиболее опасными для жизни постра- давшего потому, что поверхность его составляет 36,75% всей площади кожных покровов человека. Но этой же причине и поражения нижних конечностей в 3Va раза опаснее, чем верхних конечностей. Из этой таблицы видно, что летальность при ожогах пламенем была максимальной (4,0%), в 13 раз превышая летальность от ожогов кипятком и горячей пищей (0,3%).

Статистические данные о смертельных исходах при ожогах столь противоречивы, что при всем желании нельзя получить более или менее точное представление о летальности при ожогах, главным образом потому, что она колеблется в зависимости от ряда моментов: от локализации ожога, причины поражения, глубины проникновения ожога в ткани, его разме- ров по отношению к общей поверхности тела, сроков оказания пострадав- шим общих и местных мер помощи и, наконец, от метода лечения ожогов.

Предсказание при обширных ожогах может быть поставлено лишь при учете ряда условий, а именно: 1) общего состояния пострадавшего; 2) лока- лизации ожога; 3) характера повреждающего фактора; 4) степени ожога и размеров пораженной поверхности; 5) наличия или отсутствия осложне- ний в течении процесса; 6) возраста и пола. Общее состояние организма имеет чрезвычайно большое значение для исхода ожога. Лица, отягощенные хроническими заболеваниями, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов, нередко поги- бают даже при небольших ожогах. Локализация ожога также влияет на течение и исход заболевания. Плохой прогноз дают ожоги туловища и головы вследствие возможности развития при них в дальнейшем пневмонии, перитонита, менингита. Глу- бокие ожоги лица считаются более тяжелыми, чем ожоги конечностей, вследствие нередких осложнений со стороны тройничного нерва. Ожоги промежности, половых органов и ягодиц заживают хуже и чаще инфи- цируются. Огромное влияние на течение и исход имеет характер повреждающего фактора. О ж о г и п л а м е н е м з н а ч и т е л ь н о т я ж е л е е , чем о ж о г и к и п я т к о м . По материалам карт углубленной характери- стики, летальность при ожогах пламенем в 13 раз выше летальности при ожогах кипятком или горячей пищей. Ожоги при взрывах особенно опасны, так как тяжесть их усугубляется еще сотрясением и вдыханием образующихся при взрывах ядовитых газов. Чем глубже разрушение тканей при ожоге, тем тяжелее повреждение как непосредственно пораженного органа, так и всего организма вообще. О ж о г и I с т е п е н и о ч е н ь о п а с н ы , е с л и з а х в а т ы - в а ю т д в е т р е т и т е л а , II с т е п е н и — е с л и з а х в а т ы - в а ю т п о л о в и н у , а III с т е п е н и — е с л и о б о ж ж е н а т р е т ь п о в е р х н о с т и к о ж н ы х п о к р о в о в . При ожо- г а х III с т е п е н и л е т а л , ь н о с т ь в 5Va P а з выше, ч е м п р и о ж о г а х II с т е п е н и . Однако считается, что при обширных ожогах II степени чаще наблюдается ранняя смерть, чем при ожогах I I I степени, ибо в последнем случае сосуды тромбированы и всасывание происходит в меньших размерах, чем при ожогах II степени, когда крово- обращение в области поражения менее нарушено. В настоящее время установлено, что ожоги, занимающие треть поверх- ности тела, часто являются смертельными. Даже при поражениях чет- верти тела пострадавшие нередко погибают в более позднем периоде. При всех ожогах площадью свыше 10% поверхности тела наблюдаются уже те или иные симптомы общего страдания — эритроцитов, появление неко- торых патологических ингредиентов в моче, характерных для нарушения окислительных процессов в организме, вследствие чего эти ожоги можно считать угрожающими жизни пострадавших. Клинические наблюдения показывают, что н а л и ч и е с у д о р о г и р в о т ы п о с л е о ж о г о в з н а ч и т е л ь н о о м р а ч а е т п р е д с к а з а н и е . Неблагоприятными признаками считаются появле- ние в моче альбумина в особенно альбумозы, а также гликозурия; весьма серьезно расценивается и наличие желтухи. Наконец, существенное влия- ние на исход оказывает время и характер оказания первой помощи, а также своевременное применение как общего, так и местного лечения. Если раньше летальность при ожогах, согласно литературным данным мирного времени, достигала 20,0%, то в настоящее время она не превышает 10,0%. Улучшение результатов объясняется введением современных методов лече- ния ожогов. Немаловажное влияние на прогноз при ожогах оказывает возраст н пол пострадавшего. Давно установлено, что дети и старики значительно хуже переносят ожоги и нередко погибают при сравнительно небольших ожогах.