Общее состояние и самочувствие раненого резко изменяются в первые часы и дни после ранения при обильной кровопотере, шоке, асфиксии(открытый пневмоторакс), раздражении брюшины, при редких молниеносно протекающих формах анаэробной инфекции и вообще при тяжелых ранениях.При отсутствии этих явлений подавляющее большинство раненых в первые дни после ранения и хирургической помощи большую часть вре-мени проводило в состоянии сна. Эта наклонность ко сну, несомненно, является реакцией организма на переход из состояния напряжения, испытанного в связи с выполнением боевых заданий, в состояние относительного покоя в условиях лечебного учреждения.В первое время после ранения раненые больше всего страдают отжажды, которая, впрочем, при небольших кровопотерях утоляется легко.Повышенный аппетит при благополучном течении раневого процесса появляется на 3—4-й день после ранения.Лишь очень легкие ранения протекают без общей температурной реакции и без соответствующих изменений со стороны сердечной деятельности и состава крови. Как правило, при всех ранах с повреждением подкожных слоев и тем более глубоких уже через несколько часов повышается температура. При не полостных ранах первый подъем температуры отмечается либо в день ранения, либо на следующий день. Далее, в следующие3—4 дня температура продолжает повышаться, давая типичную кривую с утренними понижениями и вечерними подъемами. Однако при отсутствии тяжелых инфекционных осложнений температура не превышает обычно38,5°. Начиная с 4—5-го дня, температурная кривая обнаруживает наклонность к понижению; к концу первой недели, редко позже 10—12-го дня, температура достигает нормального уровня и при отсутствии новых осложнений более не повышается. Эвакуация раненых с повышенной температурой нередко удлиняла указанные сроки даже при удовлетворительной иммобилизации и щадящем транспорте. Вопрос о причинах лихорадки у раненых, включая и послеоперационных больных, возник после введения методов антисептики и асептики, так как до этого времени после раневая лихорадка считалась неизбежным следствием ранения. Было отмечено, что при заживлении раны даже без клинически выраженной местной воспалительной реакции температурав течение нескольких дней может быть повышенной. Рядом исследований было установлено, что всасывание продуктов белкового распада, аутолиза, в частности, рассасывание гематом и крови, пропитывающей ткани, влечет за собой повышение температуры у раненых и послеоперационных больных. Однако с течением времени, убедившись, что стерильных ран почти не существует, большинство исследователей пришло к заключению, что находящиеся в рапе микроорганизмы, своей жизнедеятельностью вызывая повышенный распад тканей и сами образуя «пирогенные» продукты, являются этиологическим фактором, вызывающим резорбтивную лихорадку при клинически гладком течении раневого процесса.

Наблюдения показали, что безлихорадочное течение послеоперацион- шного периода после небольших асептических операций встречается весьманередко; огнестрельные же раны редко протекают без температуры.Совершенно очевидно, что травматизацию тканей при оперативном вме-шательстве нельзя сравнивать с травмой при огнестрельном ранении.В последнее время в связи с применением пенициллина послеоперацион-ный период у больных стал чаще протекать безлихорадочно или с не-значительными и кратковременными повышениями температуры. Пеницил-лин не влияет на рассасывание продуктов распада, но явно задерживаетжизнедеятельность микробов; это лишний раз подтверждает, что раневаямикрофлора принадлежит к факторам, играющим существенную рольв повышении температуры у раненых.Если исключить обильные кровопотери и явления шока, то заметногонарушения функций со стороны сердечно-сосудистой системы при огне-стрельных ранениях не наблюдалось: частота пульса обыкновенно соот-ветствовала температуре. Массовое измерение кровяного давления, про-водившееся во время войны в ряде ДМП с целью выявления признаковшока, показало, что неосложиенное ранение не вызывает падения кровя-ного давления или оно в общем соответствует кровопотере и быстро вырав-нивается. Ранение не проходит бесследно для организма и, несомненно,отражается на функциях внутренних органов раненого. Впервые в историивойн эти изменения изучались столь подробно, и в настоящее времяони полошены в осн*ову разработки общего режима раненого, который до9того проводился в сущности эмпирически. Следует, однако, отметить, чтоН. И. Пирогов еще в севастопольскую кампанию проводил лечение ране-ных как внимательный и чуткий врач и как ученый, учитывавший всефункции организма. Он указал тем самым основную линию поведенияв отношении раненых и работников военно-медицинской службы.Сведения, касающиеся реакции крови, обмена веществ и т. д., приве-дены в специальных разделах.Клиническое течение не осложненного тяжелой инфекцией ранениязависит от степени нанесенных травмой повреждений, от их локализациии характера. Весьма важную роль в течении ранений имеет характер и видхирургического вмешательства при подаче первой помощи. Последняяже в свою очередь зависит от диагностики ранения и классификации ран.

Ранения подразделяются на группы по их локализации, а также в соответствии с их особенностями.Из числа пораженных в боях следует выделить группу контуженных,т. е. получивших повреждения без нарушения целости покровов.Раненые, т. е, имеющие открытые повреждения, подразделяются наполучи-вших единичные и множественные ранения. В последнем случае одна или несколько областей тела поражены двумя или несколькимипулями, двумя или несколькими осколками.Комбинированными, или сочетанными, ранениями называются те, при которых одна и таже пуля или один и тот же осколок поражает дверазные области тела, например, грудь и живот, бедро и живот, руку и грудь и т. д.Вид ранения определяется ранящим оружием, причем различают ранение холодным оружием, ранения пулевые, осколочные, минные и т. д. Далее ранения подразделяются на ранения мягких тканей без повреждения костей и с повреждением костей, проникающие в полости инепроникающие. Тяжесть ранения имеет весьма важное значение для дальнейшего направления раненого в условиях военно-полевой обстановки. Раненых по тяжести полученного ими ранения делят на тяжелых, средней тяжестии легких. О последней группе уже говорилось выше. Для этой группы раненых характерна возможность самообслуживания, отсутствие опасности для жизни, благоприятный прогноз и возможность эвакуации в сидячем положении на любом транспорте, в том числе и обратным порожняком.К тяжело раненым относятся все получившие полостные ранения с повреждением внутренних органов, огнестрельные переломы бедра, ранения тазобедренного сустава, большинство получивших ранения коленного сустава, раненые с отрывом конечностей, повреждениями крупных сосудов, находящиеся в бессознательном состоянии, в состоянии шока и пр.Все остальные раненые относятся к числу раненых средней тяжести. В эту группу входят получившие огнестрельные переломы плеча, предплечья, голени, раненные в лицо с повреждением костей, часть раненых с множественными поражениями, со значительными поражениями мягких тканей. Решающее значение для дальнейшего течения ранения имеют показания к хирургическому вмешательству. Уже при первом исследовании пораженной области и раненого следует решить основной вопрос: нужно ли при данном ранении оперативное вмешательство или первоначально надо проводить консервативное лечение.

Огнестрельные ранения, согласно практике Великой Отечественной войны, подразделяются на две группы: подлежащие оперативному вмешательству уже в порядке первой хирургической помощи и не подлежащиетаковому.В начале Великой Отечественной войны в формах медицинской отчетности оперативные вмешательства подразделялись на операции, производимые с целью устранить повреждения внутренних органов, и на первичную хирургическую обработку. Однако такое деление оказалось не только ненужным, но и не осуществимым на практике, так как не всегдаэти вмешательства можно было разграничить. Так, например, оперативное вмешательство при открытом пневмотораксе является по существу одновременно и хирургической обработкой раны грудной стенки, плевры и легкого; первичная ампутация при отрыве части конечности точнотак же и по цели, п по принципам техники совпадает с первичной обработкой раны и т. п.В силу этого первичная хирургическая обработка была включена в понятие оперативного вмешательства, и классификация огнестрельных ран приобрела свою окончательную форму т. е. различали огнестрельные раны, не нуждающиеся в оперативном вмешательстве, и огнестрельные раны, нуждающиеся в оперативном вмешательстве.Насколько это деление оказалось практически осуществимым при массовой работе, показывают следующие данные.К ранам первой категории {нуждающимся в оперативном вмешательстве) относились все ранения, при которых последствия внутритканевого «взрыва» и рвано-ушибленный характер повреждения проявлялись уже в момент первого исследования следующими клиническими признаками: припухлостью, отеком, напряжением тканей, деформациями и т. д. Понятно, что при проникающих ранах черепа, груди и живота было показано оперативное вмешательство. Указанное подразделение сохранилось в течение всей войны.К ранам второй категории (не нуждающимся в оперативном вмешательстве) относились сквозные пулевые раны с узким входным и выходным отверстием, без заметного утолщения конечности, т. е. без гематомы по ходу раневого канала, без деформаций конечности, зависящих от повреждения костей. Далее, к той же категории относились мелкие ранения,нанесенные осколками мины или ручной гранаты, если они были поверхностными, а осколки малы и не проникали глубже кожи. Наконец, сюда же причислялись некоторые слепые пулевые (реже осколочные) раныс малым входным отверстием и узким пулевым ходом, без гематомы. На основании разработки карт углубленной характеристики можно привести следующие цифры, характеризующие практическое применение этой классификации огнестрельных ран в Великую Отечественную войну1941—1945 гг.

Из всех ран, не подвергавшихся первичной хирургической обработке, в какой бы форме она ни выражалась, зажило без осложнений 85,7%, T.Je.во всех этих случаях диагноз ранения, определивший консервативное его лечение, оказался правильным. В 5,3% последовало нагноение раны, потребовавшее особого вмешательства, в 1,4% развилась анаэробная инфекция, в 0,2% развился сепсис, и в 7,4% наступили другие осложнения. Последняя категория осложнений в большинстве своем не зависела от метода лечения или относилась к таким случаям, в которых оперативное вмешательство по тем или иным причинам было невыполнимо. Учтя это обстоятельство, можно считать, что процент правильных распознаваний, или даже просто процент случаев, в которых консервативное лечение оказалось оправданным, доходит до 90,0.Допустим, что из всех ранений, при которых оперативная обработка не производилась, 10,0% были ошибочно отнесены к первой категории.Если вспомнить, что распознавание ран на ДМП производилось в боевой обстановке, нередко под обстрелом, при большой перегрузке и сильном утомлении медицинского персонала, при недостаточном освещении, при частых вынужденных переменах места МСБ и т. д., то надо признать, что число ошибок было невелико и, следовательно, классификация оказаласьдостаточно простой и пригодной для массового применения.Общее количество раненых первой группы колебалось в значительных пределах, а именно на большом сводном материале от 15,0 — 20,0 до47,3%; оно увеличивалось параллельно с числом пулевых ранений, так как значительная часть таких ран не нуждалась в обработке.По характеру клинического течения раны первой группы близки кзакрытым повреждениям: нарушения общего состояния, температурная реакция и реакция со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы у них того же порядка. В сущности говоря, эти раны можно было вести до полного заживления под первично наложенной повязкой. Однако комплексное лечение(см. «Лечение») требовало внимательного наблюдения за раной, и потомуи эти раны надо было перевязывать. Если не имелось болевых ощущений, промокания повязки и необычной температурной реакции, то перевязки производили весьма редко. К 3—4-му дню раневой отек и всасывание жидкой части крови (при неизбежном кровоизлиянии в ране и ее окружности) проявлялись меньшим напряжением тканей в области раневого хода, если он был доступен ощупыванию. Входное и выходное отверстия покрывались полузасохшей корочкой; небольшое функциональное напряжение мышц становилось возможными мало болезненным. Кожные покровы у раневых отверстий либо оставались неизмененными, либо были чуть покрасневшими и мало чувствительными. К концу первой недели раневые отверстия покрывались сухими,плотно держащимися корочками, легкая припухлость, вызванная отеком,спадала, и к 10—15-му дню корочки отпадали, поело чего на месте бывшего раневого отверстия обнаруживался розовый нежный эпителиальный покров. Дальнейшее течение ранения всецело зависело от имевшихся повреждений и от применявшегося комплексного лечения.При хирургически обработанной ране легче следить за ходом ее зажи-вления. При отсутствии осложнений тяжелой инфекцией, о чем речь будет идти в соответствующих главах, сущность процесса выражалась в отторжении некротизированных тканей и в развитии грануляционной ткани.

При отсутствии кровотечения первоначально отделяемое раны невелико. Ткани под повязкой, несмотря на всасывающие ее свойства, остаются влажными. Доступное обозрению дно раны покрыто слоями марли, в первые дни обычно довольно плотно прилегающими к тканям. Кожные края раны имеют нормальную окраску. О благоприятном течении раны можно судить по незначительному количеству отделяемого и его характеру, по отсутствию болей и болезненности в окружности раны, а равно и по общему состоянию раненого в первые дни после обработки. При наличии показаний к смене повязки необходимый для раны покой обеспечивали тем, что сменяли лишь поверхностные слои ее, а глубокие, интимно связанные с тканями слои повязки не трогали. Чтобы оградить ткани от повреждений при смене повязки, применяли жидкие мази. Через 4—5 дней отделяемое раны приобретало характер гноя. При наличии отторгающихся некротических участков трудно было ожидать стерильного, т. е. безбактериального, течения раны, однако по мере образования грануляций значение микроорганизмов как возбудителей инфекции отходило на второй план. Отсутствие болезненности и постепенное падение температуры до нормы, нормальная картина крови заставляли предполагать, что микроорганизмы раны живут лишь на ее поверхности. Поэтому развитие «здоровых» грануляций по всей поверхности раны являлось главнейшим этапом ее заживления. Необходимо отметить, что у тяжелых и средней тяжести раненых, как правило, наблюдалось падение процента гемоглобина, который возвращался к норме в конце первого месяца после ранения.

Отчетные данные в большинстве случаев не были чисто статистическими; они содержали анализ полученных материалов и служили основой для докладов на конференциях армий, фронтов или тыловых баз. Эти отчеты оказали также большую помощь в изучении хирургического опыта Великой Отечественной войны. Такие отчеты были использованы при составлении большинства работ, опубликованных в хирургических журналах и сборниках во время войны. Во время войны был накоплен также большой иллюстративный материал: фотографии, рисунки, препараты и документальные фильмы. Трудности при собирании этих документов в войсковом районе были подчас весьма велики, но они были оправданы тем, что накопленные материалы дали возможность отразить со всей объективностью опыт Великой Отечественной войны. Сказанное делает понятными те требования, которые предъявляла военно-медицинская служба Вооруженных Сил к заполнению этих документов: незаполнение их приравнивалось к неоказанию надлежащей помощи раненому.

С момента исследования раненого в МСБ (или ХППГ первой линии) ставился возможно точный диагноз и проводилась документация в форме истории болезни, если раненый только не следовал в армейский район без задержки в войсковом. Говоря о течении ранения, нельзя не остановиться на документации клинических наблюдений. Этапное лечение раненого без надлежащей документации невозможно, поэтому ей придаетсяв военно-полевой хирургии первостепенное значение. Если в условиях мирного времени при лечении больного одним и тем же врачом и при уходе одного и того же среднего медицинского персонала документация играет очень важную роль, то при транспортировке раненого из одного медицинского учреждения в другое выявить клиническое течение ранения без надлежащей документации совершенно немыслимо. Равным образом немыслимо и обобщение итогов лечения.В настоящей главе рассматриваются только те документы, которыелегли в основу изучения клиники и лечения раны.
1. М е д и ц и н с к а я к а р т о ч к а п е р е д о в о г о района заполняется при оказании первой врачебной помощи.Она представляет собой по существу краткую историю болезни. Это весьма важный документ, дающий возможность судить о времени ранения,времени и характере доврачебной и первоначальной врачебной помощи,тяжести ранения и эффективности проведенных мероприятий. Оценка начального периода ранения основывается на этом документе, сопровождающем раненого в течение всего времени лечения.
2. И с т о р и я б о л е з н и . История болезни является основным документом. Она сопровождает раненого всюду, куда бы он ни эвакуировался и в скольких бы лечебных заведениях он пи был. История болезни составляется на раненого о д н а . Она отражает течение раневого процесса от момента его возникновения до исхода лечения. То, что во время войны в каждом госпитале, куда поступал раненый, заводился новый бланк истории болезни, не меняет существа дела: это была лищь новая обложка, в которую вкладывалась история болезни, прибывшаяв месте с раненым.
3. Д о п о л н и т е л ь н а я д о к у м е н т а ц и я — рентгенограммы, листки лабораторных исследований и пр. —составляет часть истории болезни. Конверт-эвакуационная карточка служит не только для упаковки, но включает транспортную характеристику раненого.
4. О п е р а ц и о н н ы й ж у р н а л . Он заключает не только детальное описание оперативного вмешательства, имена его участников, но и сведения о ближайшем исходе в пределах данного лечебного заведения.
5. К н и г а з а п и с е й х и р у р г а . В ней ведется регистрация особенностей ранений, оперативных вмешательств и краткий анализ ранений, закончившихся летально. Кроме того, ежедневные записи в книгеявлялись источником сведений при составлении месячных отчетов.
6. К а р т о ч к а с е к ц и й . Этот документ заполняется на умерших на любом этапе и имеет весьма важное значение для оценки характера ранения и лечебных мероприятий. Кроме этих документов, для изучения ранений иногда встречалась необходимость в использовании и ряда других, главным образом для контроля и сравнительной оценки данных, — это книга учета раненых, алфавитная книга раненых, перевязочный журнал, журнал переливания крови, ведомости на эвакуированных и т. д.
К документам относились также упомянутые выше сортировочные марки. Весьма важным документом являются отчеты хирургов. В первые годы войны эти отчеты составлялись по календарным датам, и лишь во вторую половину войны выявилась потребность не только выделять календарные сроки отдельных боевых операций, но и составлять их применительно к данной боевой операции. Следует отметить, что отчеты не только фронтовых и армейских хирургов, но и ведущих хирургов отдельных госпитальных баз и госпиталей представляли большой интерес и требовали серьезного изучения.

Попытки группировать раненых с однородными ранениями, например, лица и челюсти, отчасти с проникающими ранениями черепа делались еще в первую мировую войну. Такие же попытки имели место и в зарубежных армиях. Но нигде это не было системой. Во время военных действий на озере Хасан и реке Халхин-Гол эти попытки начали проводиться более настойчиво, однако до системы было еще очень далеко. До Великой Отечественной войны специализированное лечение наибольшего развития достигло в Ленинграде во время войны с белофиннами в 1939—1940 гг. Объясняется это тем, что весь фронт обслуживался таким огромным городом, как Ленинград, с его многочисленными клиниками, институтами, образцовыми больницами, руководимыми высококвалифицированными специалистами. Но и здесь нельзя еще говорить о системе, так как использовались уже существующие лечебные учреждения. Было совершенно естественно направлять раненых с повреждением центральной и периферической нервной системы в нейрохирургический институт, а раненых с огнестрельными переломами бедра в травматологический институт.Лишь в Великую Отечественную войну полностью проводилась система специализированного лечения, начиная с войскового района до глубокого тыла. Однако организация системы специализированного лечения раненых не являлась чисто медицинским мероприятием. Хотя она и диктовалась состоянием современной хирургической науки и была тесно связана с успехами хирургического лечения на этапах эвакуации, но в то же время зависела от боевой и санитарно-тактической обстановки. В условиях современной войны далеко не всегда можно требовать выполнения на каждом этапе всех хирургических мероприятий. Требования эти должны быть ограничены выполнением лишь наиболее целесообразных мероприятий в данных условиях при данном ранении и в той стадии, в которой оно находится, причем необходимо учесть все то, что было сделано на предыдущем этапе, и то, что явится задачей последующего этапа. Это значит, что не абстрактная хирургическая наука диктовала объем помощи на каждом этапе, а боевая обстановка, определяющая лечебно-эвакуационный план, разработанный для данной боевой операциии изменяющийся на ее протяжении для всей системы лечебно-эвакуационных учреждений войскового, армейского и фронтового района.

По мере углубления в тыл специализированное лечение видоизменялось в зависимости от контингента раненых. Согласно принятой системе сортировки и распределения раненых, в тыловых госпиталях сосредоточивались исключительно раненые, нуждавшиеся в длительных сроках лечения, а также увольнявшиеся по окончании лечения с военной службы.Сюда эвакуировались раненые с ампутированными конечностями, с остеомиэлитами, неправильно сросшимися переломами, с укорочениями конечностей и деформациями их, с ложными суставами, анкилозами, контрактурами, незаживающими язвами и пр. Однако у части таких раненыхпосле различных операций восстанавливалась не только трудоспособность,но и боеспособность.В целом вся система специализированного лечения получила законченное развитие во время Великой Отечественной войны и может с полным правом считаться крупным достижением советской медицины. Она обеспечила условия для квалифицированного ухода за ранеными, способствовала широкому использованию медицинской аппаратуры, довела технику лечебных приемов до виртуозности. Эта система представляла собой дальнейшее развитие пироговской сортировки раненых. Основываясь на этапном лечении с эвакуацией по назначению, она явилась предпосылкой для успешной хирургической работы во время войны. Только эвакуация по назначению с рассортированном раненых на каждом этапе по группам, объединенным однородными лечебными мероприятиями, обеспечивает этапное лечение по специальности.Н. И. Пирогов оценил значение общего предварительного обследования раненых и распределения их на группы. При сортировке раненых, указывал он, достигается определенный порядок подачи помощи в соответствии с показаниями и возможностями рациональной хирургической работы на данном этапе. В конечном итоге эта «сортировка» привела к специализированному лечению. Путь от внутриэтапной сортировки до специализированного лечения и эвакуации по назначению, долгий и трудный, закончен был лишь во время Великой Отечественной войны. Кто из старых врачей не помнит, как во время первой мировой войны в военных госпиталях на фронте на стоящих рядом кроватях лежали малярийный больной, раненный в грудь, больной после операции по поводу аппендицита, раненный в прямую кишку, раненый с ампутацией пальца, раненый с ампутацией бедра и т. д.? Некоторые находили даже существенные преимущества в таком расположении раненых и больных, имея в виду, что выздоравливающий или легко раненый сможет помочь в уходе за тяжело раненым, накормить его, принять участие в уборке палаты и других хозяйственных мероприятиях.