В вопросе об отморожениях произошел большой и принципиальный сдвиг, касающийся как понимания этого патологического состояния, так и практических мероприятий. Вредное действие холода тесно связано с боевыми операциями, поэтому полученные в военной обстановке отморожения можно отнести к боевым поражениям. Вредное действие холода зависит от тех условий, в которых оказываются солдаты, выполняя боевые задания. С прекра- щением боевых действий холод перестает быть вредным фактором, коли- чество отморожений резко снижается, и они приближаются по своему характеру к отморогкениям, возникающим в обычных условиях. Связь этого фактора с выполнением боевых заданий настолько велика, что даже маневры в холодное время года нередко влекли за собой значительное ко- личество отморожений. Изучение условий, при которых холод становится вредным фактором, способствовало правильному пониманию профилак- тики отморожений и проведению соответствующих мероприятий, что в свою очередь привело к уменьшению числа отморожений. Была показана бес- полезность профилактического применения всякого рода мазей. Выяви- лось исключительно важное значение фактора времени, а следовательно, возможность ослабить и в некоторых случаях избежать отморожения путем сокращения срока воздействия холода. Большая роль отведена обеспече- нию солдат соответствующей одеждой в зависимости от выполняемых ими заданий (одежда летчика, снайпера и т. д.), т. е. тех лиц, которые подвер- гаются действию холода более продолжительное время; ясно выявилось значение рациональной обуви, ее состояния и подгонки. Все эти факторы стали объектом внимания и заботы военного командования, что, несомненно, имело положительные последствия. Большую роль сыграло отепление транспортных средств для раненых, защита их меховыми одеялами, грел- ками и пр. Несмотря на особое предрасположение к отморожениям у ослабленных раненых со значительной потерей крови, отморожения у них являлись редкостью и не осложняли течения ранений. Перечисленные профилактические мероприятия не только уменьшали число отморожений, но и ослабляли тяжесть поражений в тех случаях, когда патологические явления все же развивались. Для клиники отморожений имела значение новая четырехстепенная классификация. Она была предложена за несколько лет до Великой Оте- чественной войны, испытана на опыте войны с белофиннами и оконча- тельно внедрена в повседневную практику уже в начале Великой Отече- ственной войны. Эта классификация, уточнявшая тяжесть поражения, была удобна для эвакуационной сортировки, так как, в зависимости от локализации и степени поражения, определялась дальнейшая судьба пострадавшего. Изучение патогенеза отморожений привело к крушению всех старых теорий о действии холода как местного, так и общего на человеческий орга- низм. Прежде всего следует отметить выделение и описание так называе- мого «скрытого» периода, значение которого выходит за рамки проблемы отморожений и составляет предмет изучения общей патологии. Одновре- менно появились основания для проведения ряда практических мероприя- тий, главным образом лечебных.

О необоснованности взглядов, высказывавшихся по поводу отмороже- ний, можно судить хотя бы по следующему факту. Весьма распространен был взгляд о необычайной хрупкости отмороженных тканей, о чем цостоянно встречались упоминания и в учебниках; на самом же деле «отломанного» пальца или ушной раковины при отморожениях не наблю- дал никто, а в эксперименте с большим трудом удавалось сломать палец у замороженной жидкой углекислотой лягушки. Столь же мало обоснованной оказалась и боязнь быстрого согревания как отдельных отмороженных частей тела, так и всего пострадавшего. Температура тела пострадавшего, если он жив, не может быть ниже 24—22°, и погружение его в ледяную ванну способствует не согреванию, а дальнейшему охлаждению; тем менее обоснована была боязнь поместить замерзшего в теплую комнату. Выдерживать замерзшего человека в нетоп- ленном помещении — значит продолжать замораживать его. С легкой руки Ларрея сообщалось, что у французских солдат, согре- вавших свои замерзшие конечности у костров, отморожения протекали тяжелее, чем у не согревавших. Однако ни одного достоверного наблюде- ния в доказательство не приводилось, и «факт» основывался исключи- тельно на авторитете Ларрея. Практика Великой Отечественной войны показала, что в подавляющем большинстве случаев согревание пораженной конечности происходило до обращения к врачу. Быстрое согревание имело особо практическое зна- чение при извлечении попавших в холодную воду при гибели судов. Весьма существенную роль при этом играл фактор времени. Это явствует, напри- мер, из того, что пловцы в жаркий июльский день при длительном пребы- вании в воде температуры 20° и выше больше всего страдают от охлаж- дения. Нарушение терморегуляции после длительного охлаждения, по край- ней мере в эксперименте на животных, остается и при согревании живот- ного. Поэтому единственной реальной опасностью остается избыточное перегревание. Может быть, такие перегревания и послужили основа- нием для прежних взглядов на оказание помощи при воздействии холода.

При местных поражениях от холода в случаях отморожения высоких степеней в подавляющем большинстве случаев имеет место некроз, захва- тывающий пальцы рук или ног, реже стопы и кисти. Когда дело доходит до отморожения еще более высокой степени, часто к местному действию холода присоединяется общее и наступает смерть от замерзания. Поэтому отморожения I и II степени к смертельным исходам сами по себе не при- водят. Равным образом и при поражениях III и IV степени непосредствен- ных оснований для летального исхода нет: смерть наступает от осложнений, в большей или меньшей степени связанных с поражением от холода, вер- нее, от наличия некротического участка, таящего в себе опасность инфек- ции. Иначе говоря, образующаяся в результате отморожения раневая поверхность влечет за собой свойственные ей осложнения. Таким образом, борьба за жизнь пострадавшего от отморожения сводится к борьбе с инфек- цией, первоначально в виде предупреждения ее, а затем в виде ее ликви- дации. При огнестрельной ране регенеративные и защитные функции тка- ней оказываются подавленными вследствие сотрясения от удара и при прохождении через ткани инородного тела и действия взрывной волны. При отморожении же эти функции подавляются действием холода и тем силь- нее, чем" интенсивнее и длительнее было снижение тканевой температуры. Патогенетические факторы в обоих случаях различны, но последствия в отношении опасности инфекции сходны. И в том, и в другом случае чем значительнее очаг некроза, тем больше опасность. При отморожениях I и II степени широко применялись физиотерапев- тические методы. Это способствовало укорочению сроков лечения и умень- шению последующих трофических расстройств, особенно при повторных отморожениях. Однако наиболее крупные успехи были достигнуты при лечении отморожений III и IV степени.

В соответствии с господствовавшими до недавнего времени взглядами хирургов отношение к омертвевшему участку при отморожении было особо консервативным: омертвевший участок оберегали от инфекции путем вы- сушивания, а затем выжидали самостоятельного отделения некротических тканей по линии демаркации. Остающаяся грануляционная поверхность консервативными методами доводилась до стадии эпителйзации, и лишь тогда в асептических условиях производилась ампутация. При самых благо- приятных условиях этот процесс длился месяцы, и нередко бывали случаи, когда лечение заканчивалось через год и позже. Многократные попытки активно вмешаться в этот процесс отвергались из-за боязни инфекцион- ных осложнений. Действительно, ранняя ампутация в пределах здоровых тканей недо- пустима, так как при этом в силу неясности демаркационной линии она производится либо еще в области пораженных тканей и в дальнейшем возникает необходимость в реампутации, либо слишком высоко, что совер- шенно недопустимо. Ампутации по демаркационной линии также дают пло- хие результаты, так как при этом повреждается грануляционный вал, что почти неизбежно влечет за собой инфекцию; кроме того, получающаяся культя лишь в очень редких случаях оказывается пригодной для выпол- нения функции и ношения протеза. Успешное разрешение вопроса было возмощно при раннем удалении некротических участков, но в пределах лишь мертвых тканей, т. е. при некрэктомии. Некрэктомия, а также и некротомия являются вмеша- тельствами особого рода. По своему характеру они близки друг к другу, и временами, начав некротомию, хирург может закончить вмешательство' некрэктомией. Оба вмешательства производятся без обезболивания, так как не заходят за пределы зоны некроза. Некротомия облегчает высушивание глубоких частей и позволяет уточнить границы некроза; при некрэктомии удаляются все омертвевшие ткани, за исключением узкой полоски, непосредственно прилегающей к демаркационной линии. Эта полоска быстро образует струп, плотно при- крывающий грануляции. Опасность инфекции сводится к минимуму, и через короткое время производится ампутация на том уровне, который необходим для данного больного. Опыт показал, что точные границы некроза выявляются через 4—6 дней после согревания, поэтому некрэктомию наиболее целесообразно производить именно в этот период. Таким образом, через месяц-полтора после отморожения уже может быть сделана окончательная ампутация, и лечение при благоприятных условиях может быть закончено в 2—3 месяца. В наиболее тяжелых случаях при наличии осложнений лечение может затянуться еще на 1—2 месяца. Эти сроки значительно короче прежних, и потому большое число пострадавших заканчивало лечение не далее фрон- тового района. Необходимо иметь в виду, что в большом числе случаев имело место поражение одного-двух пальцев ноги, иногда лишь их ног- тевых фаланг, так что после ампутации трудоспособность' пострадавших восстанавливалась полностью. Следует указать, что новые методы лечения отморожений не сразу были освоены хирургами, работавшими как на фронте, так и в тылу. Нередко, особенно в начале войны, некротомия и некрэктомия произво- дились с опозданием.

Тем не менее за время Великой Отечественной войны были отмечены значительные достижения в области изучения и лечения отморожений. Советские хирурги подошли к всестороннему изучению действия холода на ткани человеческого организма и на организм в целом. Начато изучение так называемого скрытого периода действия холода. Исследуется про- цесс общей реакции на холод, в частности, аппарат терморегуляции и те ресурсы, которые используются организмом для борьбы с охлаждением. На основе имеющихся в настоящее время данных можно сделать прежде всего тот практический вывод, что из мероприятий, рекомендуемых как при общих, так и при местных поражениях холодом, наряду с алко- голем в умеренных дозах, показано введение сахара внутрь (горячий слад- кий чай) или в тяжелых случаях внутривенные инъекции глюкозы. Далее, большое значение имеет общий режим больного с отморожением (покой, тепло и т. д.) и высококалорийное, богатое витаминами питание. Несо- мненно, что в будущем для пострадавших от холода будет установлен еще более научно обоснованный общий режим и, в частности, режим питания. Как видно из всего изложенного, наиболее опасным осложнением от- морожений является инфекция, и в этом отношении подвергшийся отморо- жению и раненый находятся приблизительно в одинаковых условиях* Во время Великой Отечественной войны антибиотики только начали при- меняться для лечения ран; аналогичного опыта с отморожениями не име- лось. Бактериальная же флора как при отморожениях, так и при огне- стрельных ранениях одинакова. Это дает основание применять антибиотики и при отморожениях; при этом нет никакого сомнения, что они окажутся столь же эффективными, как и при ранениях. В настоящее время можно уже говорить о целесообразности проведения у больных с отморожениями III и IV степени курса пенициллинотерапии в начальном периоде, в част- ности, до некрэктомии, и затем вторично при производстве ампутации. Помимо того, показания к применению пенициллина, равно как и других антибиотиков, могут возникнуть в индивидуальном порядке, в зависи- мости от места поражения и течения процесса. Несомненно, что интенсивное изучение действия холода на челове- ческий организм, начатое во время войны с белофиннами и продолжав- шееся в Великую Отечественную войну, будет проводиться и в мирное время, особенно в связи с задачами освоения огромных областей Заполярья, тем более что изучение этого фактора облегчит понимание ряда других процессов, как физиологических, так и патологических.

Прежде всего следует отметить, что в продолжение всей войны летальность при отморожениях была весьма невысокой и снижалась из года в год. Причиной смерти у отмороженных в подавляющем большинстве случаев было не само отморожение, а сопутствующее ему заболевание или ранение. Если принять умерших от отморожений за всю войну за 100, то по годам они распределяются так. Все это стоит в зависимости от резкого падения числа отморожений, уменьшения процента летальности, который за четвертый год войны сни- зился вдвое по сравнению с начальным ее периодом. Наконец, если принять за 100 всех умерших, у которых име- лись отморожения, то оказывается, что 62,9% погибли не вследствие отмо- рожений, а от других причин (заболевание или ранение). В частности, все смертельные исходы при наличии отморожений I и II степени не яви- лись следствием отморожения. Более У4 летальных случаев при наличии отморожений III и IV степени также не связано с отморожениями. Только 37,1% всех летальных исходов находится в причинной зависимости от отморожений или их осложнений. Среди закончивших лечение лиц, имевших один участок поражения, заживление рубцом отмечено не менее чем у 92,3%, при двух участках поражения — не менее чем у 90,1% и при трех и более •— не менее чем у 87,5%, а в целом заживление рубцом составляло около 90,0% (89,4%) при наличии значительного числа неустановленных или неопределившихся исходов. Из данных, приводимых в исторической части, видно, что в доасеп- тический период летальность при отморожениях была очень велика. Про- водить сравнения можно было бы лишь с первой мировой войной, но и эти сравнения вряд ли можно считать убедительными, имея в виду разницу в климате Западного и Восточного фронта и весьма существенные отличия в характере боевых операций. Совершенно несравнимы Восточный и Западный фронт в зиму 1944/45 г. Наиболее правильно было бы сравнивать данные наших противников на Восточном фронте. Здесь местные климати- ческие условия были аналогичны, и условия боевой обстановки могли до- пускать сравнения, по крайней мере на ряде участков фронта. Точных сведений об армиях противника не имеется, но все же на основании опуб- ликованных в литературе данных и попавших к нам материалов можно заключить, что в неприятельской армии число поражений от холода было несравненно больше, летальность гораздо выше, сроки лечения и вообще исходы намного хуже, чем в Советской Армии. За все время войны мы не воспользовались ни методом лечения отморожений, ни медикаментами, применявшимися как нашим противником, так и союзниками. Мы же находили у противника нашу литературу, наши инструкции по профи- лактике и лечению отморожений и имеем сведения, что им заимствована также и наша методика лечения отморожений.

В соответствии с различными повреждениями, в частности, с основным видом повреждения на войне — огнестрельной раной, исходы при отмо- рожениях также делятся на_ экспертные^! клинические. При изучении исходов приходится ста л ки вать ся" с одним весьма важ- ным обстоятельством, отмеченным уже выше, а именно: отморожения I сте- пени, число которых всегда бывает больше, чем отморожений других сте- пеней, очень часто не учитываются вовсе. Пострадавшие лечатся при части, не покидая строя, и поэтому не регистрируются, по крайней мере в тех документах, которые подвергаются изучению. Каждый раненый даже с весьма легким ранением стремится к тому, чтобы оно было зарегистри- ровано, ибо рассматривает его как отличие; иное дело — легкое отморо- жение, если оно не препятствует несению службы. Таким образом, при учете исходов приходится прежде всего считаться с тем, что процент отмо- рожений II, III и IV степени оказывается завышенным, равным образом как и летальность, а процент выздоровлений и возвращений в строй — заниженным. Следовательно, приводимые ниже данные следует рассма- тривать как исходы з а р е г и с т р и р о в а н н ы х отморожений. Наконец, как показывает изучение материалов, у ряда отморожен- ных имело место одновременно ранение или заболевание; поэтому исходы часто стояли в связи не с отморожением, а с заболеванием или ранением. Для оценки исходов приводятся основные цифровые данные, уже ци- тированные выше. Если принять все отморожения за 100, то по годам войны мы полу- чим следующие отношения. Выше был дан анализ их взаимоотношений, но необходимо отметить, что определенное влияние на снижение числа отморожений оказала широко и рационально проводимая профилактика отморожений, как массовая, так и индивидуальная. Для того чтобы^установить зависимость исходов от непосредственного действия холода, были подвергнуты изучению истории болезни, касаю- щиеся по возможности однородных больных.

К числу народных профилактических средств против отморожения относится обертывание ног нетегглопроводными материалами, в частности, бумагой. Само собой разумеется, что это может предохранить от отморо?ке- ния лишь при сухой обуви. С целью предохранения ног от потери тепла их укутывают портян- ками, надевают несколько пар чулок и т. д. Однако подобные мероприятия могут повести и к обратным результатам, так как обувь при этом часто становится тесной, сдавливает ноги, т. е. создаются условия для возник- новения отморожения. Рекомендуются также картонные стельки. Снаружи следует оберты- вать сапоги войлоком и надевать калоши из соломы; особенно важно это для часовых. Необходимо систематически бороться с потливостью ног, так как пот- ливость ведет к отморожению; кроме того, она способствует загрязнению ног и тем самым инфекционным осложнениям отморожения. Широко применяется с этой целью смазывание ног 10% формалином, посыпание их тальком. Хотя эти мероприятия носят паллиативный харак- тер, они, несомненно, имеют смысл, так как, временно задерживая пото- отделение, они тем самым предохраняют от отморожения. Способствует предотвращению инфекционных осложнений, а воз- можно, и самих отморожений частое мытье ног. Ноги бойцов должны перио- дически осматривать младшие командиры и санитарные инструктора с тем, чтобы своевременно устранять отмечаемые недостатки. Гигиеническая одежда также является средством профилактики от- морожения и поэтому подвергается экспериментальному изучению. Одежда бойцов должна быть свободной, легкой и достаточно теплой, сверху по возможности должны быть непромокаемые ткани. В ветреную погоду и мороз рекомендуется надевать вязаные шлемы. Не следует затягивать походные ремни, так как это может повлечь за собой отморожение участков тела, на которые давят ремни. Медицинская служба осуществляла наблюдение за правильностью ношения металлических касок с целью предупреждения отморожений в местах соприкосновения края каски с кожей затылка и лица. Кавалеристы, летчики и танкисты снабжались при первых же холодах меховыми или шерстяными перчатками. Специальной одеждой должны снабжаться снайперы. Завязки на белье всюду должны быть заменены пуговицами. Очень желательны карманные грелки, особенно в походах.

Отморожения чаще наступают у людей, здоровье которых ио каким- либо причинам ослаблено. Поэтому для предупреждения отморожений необходимы мероприятия, направленные к укреплению всего организма путем закаливания. Значение последнего для профилактики отморожения и замерзания доказано не только массовым опытом народов северных об- ластей, но и экспериментально. Закаливание как профилактическое средство против отморожений и замерзаний особенно важно для народов,, постоянно живущих в странах с жарким климатом. Рекомендовалось уже летом закаливать тело применением воздушных. ванн, гимнастики или массажа. В случае появления первых симптомов хронического отморожения необходимо сразу же начинать массаж, смен-, ные ванны и т. п. . , Отмечено большое значение привычки к холоду, которая позволяет полярникам спать без вреда для организма на открытом воздухе в силь- нейшие морозы. Прекрасное профилактическое средства против отморожений — систе- матические активные упражнения в движении рук и ног. Большое значение для укрепления организма имеет общий гигиениче- ский режим. Нет надобности особо подчеркивать то обстоятельство, что обеспечение сна, отдыха, питания и т. п. не всегда зависит командования частей, а чаще всего от боевой обстановки. Однако знание того, что это обеспечение может явиться, кроме всего, и фактором npoфилактики. Как уже неоднократно указывалось, на войне основное значение имеет отморожение ног, потому естественно, что профилактические меро- приятия направлены главным образом к защите ног бойца от действия низ- ких температур. Наиболее важным при этом является обеспечение рацио- нальной обувью. Существует ряд рационализаторских предложений, направленных к улучшению войсковой обуви. Наилучшими при правильной носке являются высокие пехотные са- поги и валенки. Для увеличения водонепроницаемости рекомендуется смазывать сапоги салом. В траншеях, где передвижение бойцов ограничено, весьма желательно носить резиновые сапоги. Понятно, однако, что в походах и вообще при более или менее длительной ходьбе резиновые сапоги непригодны. В сухие морозные дни очень удобны валенки, однако при наступлении оттепели они могут способствовать отморожению. Для сушки обуви и портянок, являющейся весьма важным профилак- тическим мероприятием, были организованы специальные походные су- шилки. Сушка обуви на ногах вела в дальнейшем к образованию закоруз- лой кожи сапога, к сдавлению ног складками ее и к местным отморожениям. Кроме того, не сняв обуви с ног, нельзя ее хорошо высушить. Непосред- ственно над огнем (костры) обувь сушить не рекомендуется, так как при этом сапоги сморщиваются. Очень важно чаще снимать обувь, портянки, чулки и т. п. Следует категорически возражать против смазывания ног вазелином, так как опыт войсковых частей показал, что вазелин не только не предот- вращает, но способствует наступлению отморожения. Доказана нецеле- сообразность применения так называемых профилактических мазей и жи- ров, действующих против отморожения.

Правильная и эффективная профилактика отморожений осущест- вляется при совместной работе медицинской службы и командного состава. К этой работе привлекается младший командный состав. Отморожения в действующей армии в северных районах Европы мо- гут возникать, начиная с конца августа. Поэтому массовые профилакти- ческие мероприятия и санитарно-просветительная работа начинались в августе и продолжались до конца апреля — начала мая — срока окон- чания массовых отморожений в северных районах Европы. Для правильного распознавания и своевременной эвакуации в тыл больных с теми формами отморожений I степени, которые подлежали лече- нию в тылу, старшие врачи частей учитывали солдат и офицеров, склон- ных к озноблениям, путем поголовного осмотра всего наличного состава частей. Средства, которыми осуществлялась в армии профилактика отморо- жений, могут быть разделены на средства коллективной и индивидуаль- ной профилактики. Однако в армейских условиях ряд средств индивиду- альной профилактики из-за массовости их становится одновременно и средством коллективной профилактики. Средства коллективной профи- лактики рассматриваются подробно в части «Эпидемиология и гигиена». В условиях Советской Армии исключительно эффективным средством коллективной профилактики отморожений являлась санитарно-просвети- тельная работа. Организованная медицинской службой войскового со- единения, она включала многочисленные формы работы: беседы, демон- страции таблиц, муляжей и других наглядных пособий, рисующих по- следствия неправильной и недостаточной подготовки к зимним, весенним и осенним походам, различные детали гигиены обуви и одежды. Санитарно- просветительная работа считалась стоящей на высоком уровне только в том случае, если в сознание военнослужащих части прочно внедрялась мысль о возможности полностью избежать отморожений или во всяком случае сократить их до минимума при знании современных средств кол- лективной и индивидуальной профилактики. Средства коллективной профилактики массовых отморожений нахо- дили свое отражение и в приказах командования. Опыт показал, что фор- мирование синдрома траншейной стопы требует для своего развития и завершения приблизительно 4—5 суток. Исходя из этого, командование старалось предоставлять войскам, находящимся в траншеях, возможность согреться, высушить обувь и т. д. через каждые 2-3 дня. Однако подоб- рые мероприятия командования были чрезвычайно затруднены разно- образными условиями тактического и стратегического характера. По приказу командования проводились мероприятия, направленные на устранение повышенной влажности и сырости траншей. С этой целью проводилось дренирование траншей, настилка в окопах хвороста, веток, устройство деревянного пола, решетчатых люков. Там, где возможно, устраивалось в безопасном месте убежище, где можно было переодеться, высушить обувь и платье, в крайнем случае хотя бы у костра. Для предохранения раненых, эвакуированных в тыл, от отмороже- ний предпринималось отепление транспортных средств. Сильное охлаж- дение воздуха санитарных поездов в зимнюю стужу, особенно с под- ветренной стороны во время движения, потребовало устройства в ваго- нах санитарных поездов двойных стен и заполнения междустенного пространства нетеплопроводными материалами. Рекомендовалось устрой- ство дополнительных источников тепла в вагонах (спиртовые лампы, передвижные печи и т. п.). Отеплялись и другие виды транспорта при зимней, осенней и весенней эвакуации. В автомобилях источником тепла был сам мотор, при исполь- зовании средств гужевого транспорта производилось окутывание ране- ных, снабжение их грелками, спальными мешками и одеялами. Предусматривалась и защита эвакуируемых больных и раненых от проникновения сырости (устраивались брезентовые навесы, покрывала, проводилось снабжение непромокаемыми плащами, обувью, соломенными футлярами для ног и т. п.). Наконец, возможно более ранняя эвакуация больных с отмороже- ниями служит могучим средством профилактики инфекционных и прочих осложнений, что, как было сказано выше, значительно улучшает нрогноз.